毛皮動物病歷寫法參考

病歷就是記載發病毛皮動物一切材料的文件。包括發病毛皮動物登記、病史、臨床檢查、化驗檢查和特殊檢查，診斷、治療方法，診斷病名，在治療過程中的發展情況以及轉歸等。病歷記載不僅對疾病的診斷和治療有重要價值，而且對總結經驗、積累資料、指導臨床實踐有積極的意義。因此，病歷記載要盡可能詳細，同時附上該病歷的附件（如體溫曲線、臨床檢驗和特殊檢查卡片等），并妥善保存。

所有臨床檢查及特殊檢查的結果，均應詳細地記錄于病歷中。

病歷記錄不僅是診療機構的法定文件，也是原始的科學資料，不僅可供內部診療人員查閱，也可供外來工作者參考，并為法醫學作根據。因此，必須認真填寫、妥善保管。

1.填寫病歷的原則

（1）要全面而詳細：將所有關于問診、臨床檢查、特殊檢驗的所見及結果，都要詳盡地記入，以求全面而完整。某些檢查項目的陰性結果，亦應記入（如下頜淋巴結未見腫脹、異常），因可做除外診斷的根據。

（2）系統而科學：為了記錄系統化，便于歸納、整理，所有內容應按系統或部位有秩序地記載。各種癥狀、所見應以通用名詞或術語加以客觀的描述，不宜以病名概括所見的現象（如口腔黏膜潮紅、腫脹、口溫增高、分泌增多等現象，不能簡單地用口腔發炎來記錄）。

（3）具體而肯定：各種癥狀、變化、形象，力求真實而具體，最好以數字、程度標明或用實物加以恰當的比喻，必要時附以略圖，避免用可能、似乎、好像等模棱兩可的詞句（當然，如果確實是暫時不能肯定的變化，可在詞后加一問號“？”以便繼續觀察，然后確定），應進行確切的形容和描述。

（4）通俗而易懂：詞句應通俗、簡明，便于理解，有關主訴內容，可以群眾的自述語言記錄之。

2.病歷內容

（1）第一部分：關于動物種屬、名稱、特征等登記事項。

（2）第二部分：主訴及問診資料，有關病史、病的經過、飼養管理與環境條件的內容。

（3）第三部分：臨床檢查所見，這是病歷組成的主要內容，特別是初診之際更應詳盡，一般應按部位或系統填寫。

首先記錄體溫（℃）、脈搏（次／分鐘）、呼吸（次／分鐘）。

其次為整體狀態（體格、發育、精神、營養、姿勢、行為等）；表被情況（被毛和羽毛，皮膚與皮下組織，腫物、疹皰、創傷、潰瘍等外科病變的特點）；眼結膜的顏色；淺在淋巴結及淋巴管的變化等。

再次則按心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統及神經系統等的順序，記錄檢查結果的癥狀、變化。此部分也可依頭頸部、胸部、腹部、脊柱及肢蹄等軀體部位和器官而記錄之。

以后則為補助或特殊檢查的結果，或以附表的形式記入，如：血、尿、糞的實驗室檢驗結果；X線透視或攝影報告；心電圖、超聲波記錄等。

（4）第四部分：病歷日志。

逐日記載體溫、脈搏、呼吸次數（或以曲線表表示之）。

各器官系統的癥狀、變化（一般僅記錄與前日的不同所見）。

各種輔助、特殊檢查的結果。

治療原則、方法、處方、護理及改善飼養、管理方面的措施。

會診的意見及決定。

（5）第五部分：總結

治療結束時，以總結的方式，概括診斷、治療的結果，并對今后的生產能力加以評定，尚應指出今后在飼養管理上應注意的事項。

如以死亡為轉歸時，應進行剖檢并附病理剖檢報告。

最后應整理、歸納診療過程中的經驗、教訓或附病例討論。